O Superior Tribunal de Justiça decidiu, no mês de junho de 2022, que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, conhecida como rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS, deve ser, em regra, taxativa.
- De acordo com as teses aprovadas no julgamento do EREsp n.º 1.886.929:
- O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluído no rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: 1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências; 3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional dos magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Assim, inexistindo tratamento substituto ao indicado ou esgotados os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é plenamente possível a ampliação da cobertura contratual para garantir ao paciente a terapia recomendada pelo médico assistente.
Liliana Orth Diehl
Advogada|Especialista em Direito do Seguro
